氏名（必須）
カタカナ（必須）
性別（必須） 男性 女性
生年月日（必須） 年 月 日
満年齢（必須） 歳
郵便番号（必須）
現住所（必須）
固定電話番号
携帯番号（必須）
メールアドレス （必須）
本籍地（必須）
職業（必須） 有職者 年金受給者
希望の部屋（必須） 号室
配偶者（必須） 有 無
※配偶者「有」と答えた方 子供人 親兄弟人
勤務先名（必須）
勤務先所在地（必須）
電話番号（必須）
所属部名又は学部
社員数 人
年収 万円
種類 官公庁 一般企業 自営 その他
業種
職種 管理 教員 事務 営業 技術 運転 接客 労務 外交 その他
勤続年数 年
※勤続年数1年未満の場合 前勤務先名
※名義人以外の賃料負担がある場合下欄記入（無い場合は下の「■入居者情報」へ） 負担先 住宅手当 仕送 その他
※「その他」を選ばれた場合、賃料負担者とのご関係
負担額 月額円
入居者と契約者は同じですか？（必須） ※「はい」と答えた方は入居者情報は空欄のまま緊急連絡先へお進みください。 はい いいえ
氏名
フリガナ
性別 男性 女性
契約者との続柄
生年月日 年 月 日
満年齢 歳
現住所
勤務先名
勤務先所在地
携帯電話番号
勤務先電話番号
メールアドレス
フリガナ（必須）
契約者との続柄（必須）
携帯電話番号（必須）
メールアドレス（必須）
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